十幾年前，我第一次接觸到解離性身份障礙症（舊稱多重人格）的病人，她回診時表示自己今天是「另一個人」，但我注意到她用的還是同一張健保卡。我那時領悟到這兩個身份沒有完全分開，在一個小小的地方還連結著；但我也思考如果病人的症狀更嚴重，不認得這張健保卡而無法正常就醫，反而醫生就遇不見她了。
就是因為有許多特殊的現象，讓「解離性身份障礙症」（dissociative identity disorder，DID）這個病大名鼎鼎，但又不容易理解，有如都市傳說一般覆蓋著神秘的面紗。
為什麼會有這種疾病呢？和其他解離症一樣，這都是從自我保護開始的。如果處在無法因應的環境，通常是極度壓力或創傷性的情境之下，我們的心智可能運用「我不記得」或「這不真實」這一類稱做解離的策略來保護自己（註1）。但不幸的，這些策略有時會走得太遠，引發新的問題。病人陷入解離狀態的時間如果太長或太頻繁，在這些時段中也很難一直表現得像個空洞的木偶，需要與環境互動或有一些行為反應。而我們在某種生理狀態下所建立的記憶，在類似的狀況下也最容易被回溯（註2），所以就彷彿這些狀態可以逐漸累積「自己的」記憶，到最後連貫起來，成為了另一個「身份」。
所以並不是許多人住在同一個身體裡，也沒有什麼多出來的靈魂，而是病人為了因應不同的情境，出現了不同的狀態。這一類現象的個別差異很大，有些人的症狀隱微也有些很戲劇化，狀態的數量可以從兩三個到數十個之多。
對於解離性身份障礙症的病人而言，某個或多個狀態可以有很完整的「樣貌」，例如有名字、主觀的年紀、性別認同、外在造型、獨立的一組記憶等等，好像在畢業紀念冊可以完全列出另一個同學這麼樣的具體，但在許多情況下，狀態間的區分沒有這麼清楚。有些病人的不同狀態還不到解離性身份障礙症的程度，但同樣也為了狀態會轉換而受苦，這種情況稱為「其他特定的解離症」（other specified dissociative disorder，OSDD）——儘管相較之下解離症狀相對輕微，但不代表這類病人的整體狀況一定比較好；而且因為不那麼「典型」，有時會導致裝病或造假的誤判。
無論解離性身份障礙症，或其他特定的解離症，也許最大的迷思是它們很罕見，但事實並非如此。解離性身份障礙症的病人大約與思覺失調症的病人一樣多（佔總人口的1%），而「其他特定的解離症」的盛行率則更高（註3）。但它們也與其他解離症一樣，患者經常難以描述或覺察到自己有解離的症狀，導致疾病沒有被發現。此外由於狀態轉換不一定時常發生，周遭的人不見得可以捕捉到這些現象。
還有一種迷思：病人沒辦法控制他的轉換，所以另一個狀態的所作所為病人不用負責。事實上病人需要為了每一個狀態的作為負責——也沒別人可以負責了，這是現實啊！我們想想看，如果病人有個會自傷的狀態而始終覺得與自己無關，最後會怎麼樣呢？病人會不會「被自殺」呢？保持距離不能解決問題，我們早晚還是要為了那個狀態想想辦法。
因此，在實務上，各個狀態的特徵樣貌並非重點，我們更在意這些狀態與病人整體間的關係，以及它們個別的「功能」為何。請記得，這些狀態最初都是為了渡過難關而產生的，所以也都以直接或間接的方式幫助了病人本身（註4）。如果我們可以找到其他方法改善病人的因應，病人不再需要特定狀態的某些功能，則解離症狀會自然減輕。
回到文章最初所提到的情境，有些病人的解離症狀可能會嚴重到不認得健保卡上的自己，後來我知道真的是這樣。最極端的病人連看診都很困難，治療也無從起步，反而是需要醫療以外的支持與協助。
至於其他可以就醫的病人，治療也不簡單。有時會像是長期的危機處理，接連不斷的應付危局，顧不到對病人有更多的理解。也許好不容易有一段風平浪靜，但在瞭解病人的過程中又可能觸及過去的傷痛，引發病情惡化。
由於上述種種困難，解離性身份障礙症（或其他特定的解離症）雖然一般而言與心理創傷有關，但通常在治療上並不會很快就處理過去的問題，而是要花很多心思來維持當前的穩定。首先還是從確保安全開始，包括病人或病人的某些狀態可能傷害自己或他人的處理。其次是病人與專業人員都要理解，朝不保夕的日子不能支持治療，沒有症狀但一片荒蕪的日常也不值得當成治療目標。由於狀態轉換造成片片段段的生活很難經營，工作與人際都不易維持，因而病人需要相當時間學習如何照顧自己，例如調節情緒，或與人相處，改善生活模式常常是病人最優先需要投入的事。專業人員與病人如果有機會先解決一部分問題，在相對容易的地方確定有合作的基礎，接著共同決定，例如雙方都同意是合適的時機，治療才進展到更深入的部分。
本文由本所陳建廷醫師撰寫。我們也邀請您追蹤心禾診所的臉書專頁或官方網站（https://sohc.com.tw），以持續獲知本所相關訊息。
註1：可參考《從里長廣播的比喻來說明解離症狀》一文。
註2：這種現象稱做「情境關聯記憶」（state-dependent memory）。例如酒醉時發生的事件，同樣在酒醉時可以想起較多的細節。
註3：盛行率約4.5%，參考資料：https://bit.ly/3Ck0ATd。
註4：就前文的舉例而言，假若病人有一個會自傷的狀態，也許乍看之下沒有「功能」，但可能這個狀態承受了大部分的負面情緒，以交換病人的日常不受情緒的影響。
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