假設我家門口就有個里長的廣播器，這個廣播器不但聲音超大，里長又特別熱心，會每天廣播現在是早餐、午餐、或晚餐時間，漸漸廣播聲變成我生活的一部分。幸運的話，廣播的時間準確，我的生活可以和廣播聲同步，還不至於有太大的問題；但如果不幸，廣播的時間不準確，那我該怎麼辦呢？
這時有幾種可能：
1. 我不理會廣播聲，就當沒聽到一樣。我在心中降低了廣播聲的存在感，我忽略它，甚至我可能不記得它。乍聽之下很奇特，但我們每個人應該也都有上課或聽講時做其他事的經驗，講者的聲音真的就還在那裡，可是我們可以充耳不聞。
2. 我聽得到廣播聲，但我很清楚它的時間是錯的。我在心中降低了廣播聲的真實性，我否定它，我覺得它們不是真的。
萬一，我們想像情況如果再極端一點，例如里長會到每戶人家門前探頭探腦，看看大家有沒有照著廣播聲做事，那麼以上兩種方法就沒有用了，我就至少有一部分的生活要配合廣播聲來演出。這時會出現第三種方法：
3. 我的生活好像有兩種狀態，一種是配合廣播聲的「廣播狀態」，聽到該吃早餐就吃早餐，該吃晚餐就吃晚餐，用這個狀態來應付里長。而另一種是照著我自己生理時鐘的「生理狀態」，我在原來覺得該起床的時間起床，該睡覺的時間睡覺，維持我穩定的作息。
第三種方法的結果要看情況而定，有可能廣播的時間大致還行，那生活不會偏差太多。但如果廣播時間是完全混亂的，例如可能在半夜聽到廣播聲，然後需要爬起來吃午餐——那慢慢這個因應方法就會真的把我的生活改造成隨著廣播切換，而有兩種不同的狀態並存。
以上總共三種方法：「不記得」、「不真實」和「有兩種狀態」。用里長廣播的故事來說明只是為了容易理解，我想不至於有這種里長，但在真實世界當中確實可能遇到我們無法認同，而且不能躲避的情況。一般而言，如果還有其他方法可以處理，例如透過協調，合作，找人幫忙，甚至迎戰或反擊，我們或許能突圍，就不見得需要忍耐配合（註1）。但有些時候也真的是情勢所逼，有不得不接受的情況，那人的心智反應為了要保護自己，就有可能用到這幾種方法。
和人的情緒一樣，這些因應方法也都有程度和影響層面的區別。例如每個人都會心情不好，但如果情緒是嚴重低落到超過了某個閾值，並且影響到原本的生活，我們會說這變成了憂鬱症狀。同樣每個人都會忘東忘西的，對於別人交代的事情馬耳東風，但如果忘記的程度真的嚴重，譬如覺得自己的記憶片片斷斷的，中間有一些「空白時段」會不記得做過什麼事（而且沒有喝酒或其他生理原因），那我們會說這變成了解離症狀。
其次「不真實」這種因應方法的嚴重版本是會感到環境變得不真實（derealization），或是會感到自己變得不真實（depersonalization）。有這一類症狀的病人會覺得自己和周遭環境有距離感，或隔著一層東西的感覺，或是覺得自己像在夢境之中，或感覺不到自己的身體，感覺不到自己有情緒，或覺得自己像個自動化的機器人……都是一些不容易用言語描述的經驗，也比較難詢問，有時會被誤認成其他的精神症狀。
最後「有兩種狀態」的嚴重版本就是很多影視或文學作品喜歡描述的多重人格，比較正式的說法是解離性身份障礙症（dissociative identity disorder，DID），或是其他特定的解離症（other specified dissociative disorder，OSDD）。這一類症狀往往讓人感到不可思議，好像很多人住在一個人的身體裡面一樣，但我們可以就里長廣播的故事來理解這其實還是同一個人，只是在特定的條件或誘因之下會切換到不同的狀態。
解離症狀其實並不少見（註2）。但因為病人可能不知道這些是症狀，有些經驗又不容易描述，實務上往往被忽略了。如果臨床真的懷疑有解離症狀，完整的評估和鑑別診斷還是最重要的。再來是這些症狀有時很炫目，例如目擊人格轉換會讓病人親友甚至臨床工作者感到驚訝，吸引人去進一步探究症狀的內容。不過當務之急通常並非內容，臨床工作者需要理解我們看到的是「因應」，那在它背後的壓力是什麼呢？以及我們要怎麼讓病人在這種狀況之下好過一點？我們甚至都還懷疑病人無法使用其他策略，才會進展到上述的三種方法，這通常也都表示還有一些來自環境或過去的議題需要處理。
解離症狀一般都和創傷經驗密切相關，與病人的情緒以及不好的記憶距離很近，接近這些經驗的過程需要格外謹慎。身為醫師，我認為照顧這些病人最困難的，是不斷維持我的治療還在病人可以接納的範圍之內（window of tolerance）。治療者如果始終被動，那是在共同迴避問題，但如果衝得太快，又變成在觸發病人解離——這中間的分寸拿捏是很挑戰的。另外解離症狀有時非常干擾，藥物治療的效果也不定，病人通常需要學習一些調節自己的方法，例如先嘗試一些可能有效的策略，再從中挑出一套可用的方法來改善生活品質。
本文由本所陳建廷醫師撰寫。我們也邀請您追蹤心禾診所的臉書專頁或官方網站（https://sohc.com.tw），以持續獲知本所相關訊息。
註1：相較於一切靠自己，一般而言「與人連繋」（social engagement）是比較有效率而且有機會互惠的方法，但所需要的技巧比較複雜。如果在人際方面沒有學習機會，或有其他與人互動的障礙，整體而言缺少這些技巧，就比較有可能依賴解離這一類的因應方法。
註2：在大學生當中，解離症（dissociative disorders）的盛行率約為11%。參考資料：https://bit.ly/3Ck0ATd。
心禾診所 